李玲：坚持医疗公益性，为何被指为“世纪医改大忽悠”？（李玲谈中国医疗制度改革）

近日，一篇题为《北大教授李玲：中国医改就是一群脑子不好的人在开特奥会》的文章红遍朋友圈。此文最先发在2014年5月16日《英大金融》杂志，原题为《李玲：我觉得我是中国派》。

李玲和她的同行们曾开玩笑，中国医改是“特奥会”，一群脑子不好的人在开特奥会，发令枪一响，四下乱跑，参与但不负责任。

那么，李玲到底为何许人也？

2003年，李玲抛弃马里兰大学终身教职的金饭碗回国，成为新医改坚定的研究者与推动者。

作为政府主导医改模式的坚定支持者，李玲主张医疗卫生的定位是公益事业，“稍微有点良心的人，都不应该把医疗作为一个赚钱的行业”。援引英国、日本等国际主流医疗体系模式，李玲直言由于国内经济界“唯市场派”的影响，中国医改闹过不少国际笑话。截至目前，这种笑话仍在继续，将民间资本引入公立医院改革即是一例。

“如果说吸引民营资本扩大供给，就去办医院好了，倒腾现有医院干什么？民营资本也不是傻子，没有一家愿意自己办医院，都是想去牟利的。把公立医院这最后一块蛋糕分了，能解决老百姓看病的问题吗？”

即使民营资本自愿创办医院，医疗卫生资源也应严格规划。“过度更可怕，在卫生经济上叫供给诱导需求，有多少医生就会有多少病人，小病可以大治，没病可以整出病来。”

在李玲看来，从安徽和三明模式的成功尝试出发，新一轮医改必须强调综合治理，重建包含一系列政策的新制度。在此意义上，医改为未来总体改革探路，关乎千载难逢的中国机遇能否把握。

回归医疗公益属性

“‘非典’的发生，可能也是个必然，我们的医疗卫生体系到了非改不可的地步。”

在确定如何改革之前，李玲认为应该首先弄清现代医疗的问题。

作为工业革命之后现代文明的产物，以西医为主的现代医疗突飞猛进，可弊端亦不断滋生，忽略生命的整体性与自愈能力，“完全靠外部的力量，靠仪器、靠设备、靠药物，靠手术”。造成医疗费用越来越贵，到达经济难以支撑的程度。

“美国是最典型的例子，人均年医疗费用高达近9000美元，18.5%的GDP投入到医疗领域，1/3的人因为看病破产。奥巴马为什么要推动医改？不改，人力成本太高，企业没有竞争力，国家失去竞争力。”

在美国看病为什么这么贵？在李玲看来，恰恰因为美国比较多地利用市场机制，各种新药、新仪器、新设备、新的检查不停刺激，而且大量费用发生在生命最后阶段，完全没有效率。

医疗卫生体系的设计，应该更好地遏制现代医学所谓高精尖的肆意膨胀，要能够承担得起，要加强人口健康的宏观治理。公益体系与市场体系，前者效率差一点，可后者费用太高，“最后要把国家搞垮”。

医疗最大的特殊性在于，“你的医疗，医生做主”。关键在于给予医生什么样的激励，与市场化激励不同，“在公立医疗体系中，给医生的激励就是让他怎样以最少的钱给老百姓看好病”。与许多同行看法一致，李玲认为，公立医疗体系的选择实属“两害相权取其轻”。

李玲经常拿英国举例。作为老牌市场经济国家，英国采用去市场化的公立医疗体系，人均费用只有美国1/3，人均预期寿命却比美国高得多。英国人以此为傲，还特意在2012年伦敦奥运会上向全球展示。日本则立法禁止盈利性的医疗机构，人均预期寿命世界领先。

李玲认为，不能单纯将微观效率作为判断医疗体系的评判标准。现在所讲效率多指医疗机构的微观效率，更应关注宏观效率，即一国如何用较少的钱，保障老百姓的健康。

国内一些“唯市场派”经济学家不了解卫生经济的特性，将医疗类比餐饮业，闹出不少笑话。

2007年，全球医改专家汇聚北京，评审中国医改方案。听完上半场一些中国经济学家的“市场论”后，外国专家们坐不住了。在休息期间，他们自动站到一起，讨论完后，找到当时的医改领导小组组长马凯，“下半场开始可否给我们10分钟，我们有几点共识跟大家分享”。基本的共识是，医疗是市场严重失灵领域，不能靠市场机制来解决；医疗保险也是市场严重失灵领域，靠商业保险从来解决不了全民覆盖的问题；药品是商品，不是普通商品，没有一个国家靠市场来解决药品的问题，必须严格监管……。

“好比一记耳光，可打完了仍继续讲”，李玲有些无奈，一些大谈医改的专家连最基本的卫生经济学的文章都没有读过。

让她欣慰的是，2009年4月6日正式出台的医改方案，最终确定政府主导的模式，明确了医疗卫生的公益属性。

李玲并非反对医疗体系中的市场因素，在她看来，应该首先保障医疗领域的国家队，解决多数人的看病问题。事实上，国内医疗领域一直对市场放开，私立医疗机构的数量已超过公立医院。

“世行的专家来中国考察一个多月后，得出的结论是，中国根本没有真正意义上的公立医院，一家都没有。”正因为在中国全是盈利性的医院，医患关系才变得如此紧张。

新一轮轮改革的重点在公立医院，可改革的方向并不是将它们卖给民间资本。如果这样，在李玲看来，可能会带来中国式的次贷危机，需要引导的应该是那些真正做慈善的民营资本。

“宿迁模式已经证明是失败的。当年宿迁市政府将当地最好的人民医院以7000万元卖掉，现在却要花近20亿元重办公立医院，一进一出多大成本？”

改革需要宏观治理

在李玲看来，从基层医疗着手的安徽模式，破除了“以药养医”的旧制度，创立了一套包括政府办医制度、人事制度、分配制度、药品招标采购制度、财政投入制度的新制度，是综合改革，也是宏观治理，“像扳道岔一样，从旧制度扳到新制度”。

这套制度中最为核心的是，明确政府办医机制。不仅解决事业编制与财政投入，还要定标准，定规矩，做好医疗卫生资源规划。

其次是人事制度，改变过去“大锅饭”的人事制度，实行竞争性人事制度，定编定岗不定人，和医生签订合约，干得好才能续约。

分配制度则设立了一套选出好医生的综合考评体系，优劳优得，看他是不是为老百姓提供服务，是不是有比较好的医术，是不是有比较高尚的医德。

过去的药品招标采购其实是假招标，“一种药有几百家中标，只招一个虚价，而不给量的保障，这些厂家只得跑到医院、医生那公关。”

安徽采用“双信封”模式，第一个信封实行综合打分，先把质量不好的药品筛掉，第二个信封则选择低价药品。“一种药只招一家，以市场换量，你还去搞什么公关？”这样就把药品流通领域虚的成分挤掉了。

财政投入机制，通过一套复杂的激励机制，建立了一套“好医院”的标准。“相当于设置了一个方盒子，在政府设定的框架里，既要给医院积极性，也不能让它瞎积极。”

由于实施效果良好，安徽模式很快引起高层注意，在2011年被推向全国。推广的效果也非常好，“根据2012年做的一个全国农村的评估，85%以上的农民都满意”。

面对运行中的问题与质疑，李玲认为，评判一项改革，主要看大方向对不对，不是看枝节，一个制度的建立、巩固和完善，需要相当长的时间。

三明模式是针对县级以上公立医院的改革，同样是一整套宏观治理。改革的亮点集中于药品零差率、三保统一、院长医师年薪制。所谓“三保统一”，即全市实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险三类经办机构的合一。

改革一年后，三明市财政负担并未加重，省出了7亿多元的医药费，医患冲突大大缓解，“病人给医生送土特产，送锦旗”。

在李玲看来，政府应该为老百姓的医疗兜底，事实证明也不难。在三明那样要啥没啥的穷地方，人均只要花1000元钱，就解决了老百姓看病的问题。

但同样有不同的声音，李玲的这些观点也被一些人评价为“世纪医改大忽悠”。

李玲发的一条微博：“小政府V大政府？昨天见到美国卫生部长，SylviaBurwell女生，我特地问她，她手下有多少人，也就是美国卫生部有多少雇员，她的回答是：7万8千人。我们卫生部原来二百多人，现与计生委合并后五百人左右，管13亿人的医疗卫生。他们能管好吗？有效的市场是管出来的。

”

?

更是引起了网友一片骂声，直指其“无知无耻，犯下滔天大罪”。

@老坏-评论说:“作为学者，严谨是基本要义！美国卫生部的人手包括卫生、CDC、FDA等垂直体系下遍布全美所有联邦雇员。中国卫生部是这么算的吗？” @柳叶刀客-消化科医生 评论说：“李玲是喝过洋墨水的北大教授，她拿美国卫生部系统全国雇员7.8万人来比较我国卫计委大楼内的500人，说我国卫生系统管理不力。其实她的重点说的还不是人多人少问题，是“管”，难道不成弄数百万以上卫生官员，直至一个官老爷管着一个医生，就能把医改整好？这样的专家，能搞好医改的顶层设计？”李玲“叫兽”终于现出了原形，其险恶用心也暴露无遗，原来李玲实际上就是御用文人，一切为了维护某部委的权力为最高准则。

李玲教授滔天大罪之一：炮制莫须有的“公立医院公益性”维护公立医院垄断，让老百姓看病又难又贵为了维护公立医院垄断，做某部委的部门权力，李玲教授炮制了一个莫须有的“公立医院公益性”，将公益等同于公立，长期批判美国市场化的医疗服务体系如何不好，大吹特吹英国的公立医院为主体的NHS是如何如何的好。然而，2015年8月27日日发表在英国《独立报》的文章却告诉世人：NHS正在经历市场化，2014年NHS96.3亿英镑的合同里，有35.4亿给了私立的医疗机构，接近40%。民粹主义的一个标准特征就是用虚构的“事实”和断章取义的“事实”来论证自己那些根本经不起推敲的论点。在国内医改领域，民粹主义的一个体现就是选择性地介绍所谓英国经验，甚至不惜编造所谓英国经验；与此同时，不知是有意还是无意，无视那些不利于自己论点的事实。英国应否改革，英国如何改革，那是人家自个儿的事儿，我们无从置喙。人家改还是没改，如何改的，我们需实话实说。不撒谎、不造谣，是做人做学问的底线。李玲教授只看到美国医疗服务费用的高昂，没有看到美国医疗技术水平之高、服务质量之好和服务效率之高，至于英国NHS的私有化浪潮，李玲教授更是视而不见。如此选择性认知，实在令人费解。

在国务院三令五声，多次发文鼓励社会资本举办医疗机构的情况下，“公益性”理论让政府每年补贴公立医院1300多亿且每年以20%速度增长，这一政策如铜墙铁壁一样阻断了社会资本进入医疗服务领域。医改6年来，公立医院仍然占据我国医疗服务市场85%的市场份额。而我国台湾，不谈公益性，大力发展民营医院，公立医院仅占20%医疗服务市场份额。其结果是台湾目前成为了享誉世界的医疗中心，全球前200大医院中台湾占了14家，仅次于美国及德国，也是亚洲第一。台湾用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度，而我国大陆民众对医疗卫生的不满意度超过90%。英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将台湾列为第二名，仅次于瑞典。

实际上，“公益性”理论在我国经济学、卫生学界引起重大争论，著名经济学专家许小年教授认为，在理论界，公益性的提法已经成为了公害，从来没有一个人对这个公益性给出过定义，按照逻辑，因为它是公益性的所以应该由政府主导，那么医疗卫生行业有公益性，那衣食住行没有公益性吗？食品行业没有公益性吗？都要政府来主导吗？

李玲教授滔天大罪之二：说公立医院“不以盈利为目的”，政府财政要直接投入补公立医院，遏制竞争，不仅让4万亿财政投入打了水漂还加剧了老百姓看病贵的问题

李玲教授无视世界各国以及我国改革开放三十多年的社会实践证明：凡是以盈利为目的、充分市场竞争产品和服务就既不难又不贵的事实，李玲教授大力鼓吹公立医院“不以盈利为目的”，忽悠政府直接投入公立医院，医改6年来，财政加大对公立医院的直接投入，2013年财政直接投入大型公立医院1297亿元，相比2008年翻了一倍，年均增幅超过20%。县级公立医院财政直接增加投入30.33亿元，基层医疗机构直接投入1300亿元，每年还投入数十亿元用于增加基层医务人员工资。其结果是六年来各级财政投入4万多亿元，我国医疗费用从2008年的1.2万亿元增长到2014年的3.6万亿元，老百姓个人实际支出上涨64.31%。在巨额的财政投入下，老百姓的负担不降反升而且没有感受到医改带来的任何好处。

（……）

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本期编辑：赵佩

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